关于印发子洲县城乡居民大病医疗救助 实施方案的通知

子政发〔2016〕38号

子洲县人民政府

关于印发子洲县城乡居民大病医疗救助

实施方案的通知

各乡镇人民政府（街道办事处、便民服务中心），县政府有关工作部门、直属机构、单位：

现将《子洲县城乡居民大病救助实施方案》印发你们，请遵照执行。

子洲县人民政府

2016年11月2日

子洲县城乡居民大病医疗救助实施方案

为进一步完善城乡居民医疗保障制度，减轻人民群众大病医疗费用负担，最大限度发挥好政府对城乡居民医疗救助职能，切实解决城乡居民因病致贫、因病返贫问题，根据国家和省市有关规定，结合我县实际，制定本方案。

一、基本原则

大病医疗救助，是对患有重大疾病并造成医疗和家庭生活困难的城乡居民，给予限额资金救助，以缓解其因病致贫程度的一种制度。大病医疗救助制度遵循以下原则：

（一）坚持救助水平与经济社会发展水平、财政支付能力相适应的原则；

（二）坚持与其他医疗保障制度、医疗救助、个人合理负担相衔接的原则；

（三）坚持公开、公平、公正的原则。

二、救助对象

（一）凡是子洲县户籍的参合（保）城乡居民（含在县内工作的干部职工），因患重大疾病产生的住院医疗总费用，获得新农合、医保和民政救助补偿后，以自然年度内累计，政策范围内住院医疗总费用实际自付费用，签约服务的贫困户达到5000元以上的患者、未签约服务的贫困户达到1万元以上的患者、一般城乡居民达到2万元以上的患者、干部职工达到3万元以上的患者，均可申请大病医疗救助。政策范围内住院医疗总费用指符合新型农村合作医疗或城镇居民医疗保险规定的合理住院医疗总费用。

（二）未参合（保）患者，因无力承担住院医疗费用而影响基本生活的城乡居民，按照新农合、医保政策应扣除补偿金额后，以自然年度内累计，政策范围内住院医疗总费用实际自付达到2万元以上的患者，也可申请大病医疗救助。

（三）凡是子洲县户籍的参合（保）城乡居民（含在县内工作的干部职工），属新农合、医保特殊慢性病患者，获得特殊慢性病补偿后，以自然年度内累计，政策范围内门诊医疗总费用实际自付，签约服务的贫困户达到5000元以上的患者；未签约服务的贫困户达到1万元以上的患者；一般城乡居民达到2万元以上的患者；干部职工达到3万元以上的患者，也可申请大病医疗救助。

（四）凡年度内住院医疗总费用和门诊特殊慢性病医疗总费用实际自付分别计算累计达到子洲县城乡大病医疗救助费用段，将住院和门诊费用相加按比例补偿。

（五）签约服务的贫困户，提高10%的报销比例。

（六）每位患者每年只能享受一次大病医疗救助。

三、救助标准

大病医疗救助，实行医疗总费用经新农合、医保所报销和民政救助补偿后，按以下费用段与救助比例给予报销。年度救助金额最高不超过20万元。

累计实际合规自付费用段与救助比例

四、审批发放程序

大病医疗救助原则上采取“医后一次性限额救助”的办法。每季度申报救助材料，次年3月份前落实完成救助。大病医疗救助办公室具体承办。

（一）农村五保、城乡低保，城乡低收入家庭成员、重度残疾人、老年人等患重大疾病的特殊困难群体要经县民政部门审核;贫困户由县扶贫办审核;城镇居民、干部职工患重大疾病要经县医保办审核;参合的农村居民患重大疾病要经县合疗办审核后向子洲县城乡居民大病医疗救助管理办公室提出书面申请，并填写《子洲县城乡居民大病医疗救助申请审批表》（审批表上审查单位必须全部签字和盖章）；同时提供身份证原件和复印件。

（二）未参合（保）的患者，需持病历复印件、诊断证明、正规医疗机构出具的发票、费用总清单（以上材料均需加盖医院公章）到县合疗办、医保办办理费用审核后，向子洲县城乡居民大病医疗救助管理办公室提出书面申请，填写《子洲县城乡居民大病医疗救助申请审批表》（审批表上审查单位必须全部签字和盖章）；同时提供住院材料、身份证原件和复印件。

（三）大病医疗救助管理办公室认真核查申请人提供的相关材料，并及时向社会公示，对公示无异议者，报大病医疗救助领导小组审批。

（四）大病医疗救助领导小组审批同意后，大病医疗救助管理办公室向救助对象发放救助资金。

五、资金的筹集和管理

（一）本方案所称大病医疗救助资金，通过医疗救助资金、民政救助资金、政府拨款等多渠道筹集，按照渠道不变、用途不改、统筹安排的原则有效整合的各类医疗救助资金，不足部分，根据执行情况，争取上级部门的专项资金和财政预算给予补助，以确保大病医疗救助工作的正常开展。

（二）财政局设大病救助资金专户，所有救助对象由大病医疗救助管理办公室统一审核、公示，大病医疗救助领导小组审批后，由财政局负责采用一卡通的形式将救助资金及时兑现给各救助对象。

（三）大病医疗救助资金按照“专户储存、专账管理、专款专用” 原则进行管理和使用，任何单位和个人不得挪用。

（四）大病医疗救助理办公室应接受相关部门对大病救助工作的监督考核与管理。

六、组织实施

（一）成立子洲县2016年城乡居民大病医疗救助工作领导小组，由县政府分管县长任组长，相关县级领导任副组长，县政府办、卫计局、民政局、财政局、审计局、监察局、人社局、扶贫办、合疗办、医保办等单位负责人为成员，领导小组办公室设在县合疗办，县合疗办主任兼任办公室主任。领导小组对大病医疗救助资金的使用和管理工作进行全面的监督和指导。办公室负责大病医疗救助的政策制定、组织协调、指导监督等工作。办公经费在每年的财政预算中给予安排。

（二）县财政局要准确测算并及时筹集落实医疗救助资金，负责大病医疗救助资金的监督管理和财政专户的资金拨付工作，定期开展财务检查，确保资金使用安全。

（三）县卫计局要配合做好大病医疗救助与新农合制度的衔接工作，加强对定点医疗服务机构的监督管理，合理使用国家基本药物和适宜诊疗技术，控制医疗费用的不合理支出，为患者提供及时适当的医疗服务。

（四）县人社局要配合做好大病医疗救助与城镇居民医疗保险制度的衔接工作。

（五）县审计局要严格按规定定期对资金管理和收支情况进行审计，确保资金规范、合理使用。

（六）县民政局、扶贫办、合疗办、医保办要积极配合大病医疗救助办公室做好大病医疗救助制度相衔接工作。

七、下列情形的医疗费用不属于大病医疗救助范围

（一）因医疗事故所产生的医疗费用；

（二）外出务工的城乡居民有第三责任人赔偿的医疗费用；

（三）因工伤及生育保险基金支付和其它赔付的医疗费用；

（四）由公共卫生承担的医疗费用；

（五）境外就医所产生的医疗费用；

（六）因违法犯罪、故意自伤自残、打架斗殴、酌酒吸毒造成自身伤害产生的医疗费用；

（七）因镶牙、美容、整形、配镜、保健等非基本医疗需要产生的医疗费用；

（八）提供虚假医疗材料所产生的医疗费用。

（九）在陕西省城镇职工基本医疗保险或新型农村合作医疗、城镇居民医疗保险规定的诊疗项目目录、药品目录、医疗服务设施目录以外发生的医疗费用；

（十）因不可抗拒自然灾害等因素造成大范围急、危、病人抢救治疗及疫情和大规模传染病所导致的医疗费用。

八、监督与处罚

（一）大病医疗救助管理经办机构、定点医疗卫生机构和医疗救助对象，必须接受监管部门和群众的监督。

（二）对购买假发票、篡改医疗文书、虚报冒领骗取医疗救助资金的个人，除如数追回救助款项、取消其医疗救助资格外，并移交司法部门处理。

（三）医疗救助相关管理机构以及经办人员，按照“谁办理谁负责，谁负责谁把关”的原则，对因审核不严、提供虚假证明、徇私舞弊、滥用职权造成医疗救助资金流失的，应予赔偿，并追究相关单位和个人责任；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

（四）对侵占、挪用、贪污大病医疗救助资金的单位和个人，要依据情节轻重严肃处理。

九、实施时间

本实施方案从2016年1月1日起施行。如国家出台相关政策，则另行修订。本方案由大病医疗救助工作领导小组及办公室负责解释。

子洲县2016年城乡居民大病医疗救助工作领导小组

组 长：张 静 政府副县长

副组长：张西凡 政府副县长

王 虎 县长助理

成 员：安天翔 县卫计局局长

高雄飞 县政府办副主任

高 路 县民政局副局长

张荣鑫 县财政局副局长

封 睿 县审计局副局长

张晓荣 县监察局副局长

张亚飞 县人社局副局长

拓刚刚 县扶贫办副主任

张向阳 县合疗办主任

崔建华 县医保办主任

领导小组办公室设在县合疗办，张向阳同志兼任办公室室主任，办公室工作人员：县民政局候健、县财政局高茸茸、县医保办任宏雄、县合疗办赵玲。